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中医治疗甲状腺结节临症笔录
发布日期:2022-09-02 22:23    点击次数:121

中医药拯救你的甲状腺,免除开刀及终生吃药之苦

去年8月,固生堂公众号发表了笔者关于甲状腺结节的文章“体检查出甲状腺结节?!别着急一切了之,中医分3阶段巧应对”。文章全面而精准地概括了中西医治疗甲状腺结节的观点和规范,特别是中医药治疗让许多甲状腺结节的病人免去了一刀之苦。我们回顾性分析一下这批甲状腺结节病人的中医药治疗效果,结合典型病例,进一步阐述中医药治疗甲状腺结节的方略和影响治疗效果的一些常见原因。

现代社会生活节奏加快、辐射污染和以及碘的摄入异常,是甲状腺结节发病了增高的重要原因。现代人工作及生活环境有辐射,情绪压抑且工作强度、压力大,生活规律明显颠倒紊乱,都会引起内分泌和甲状腺代谢的异常,出现甲状腺结节。

随着医学科技的进步发展,医疗设备的等级不断提升,体检项目的细化及升级,使得甲状腺结节的检出率越来越高。

甲状腺结节要不要手术

甲状腺结节可以分为五个类型∶甲状腺良性结节、结节性甲状腺肿块、甲状腺囊性病变、甲状腺腺瘤、甲状腺恶性肿瘤。除了第五类是恶性病变,仅占全部甲状腺结节的5%-10%。只有病理证实为甲状腺癌和有压迫症状的良性甲状腺肿瘤才需要手术切除。如果良性的结节比较大,对气管周围器官造成压迫症状,也需要考虑手术。

笔者诊治过许多甲状腺结节患者,医生和患者都倾向于手术,这其实是一种错误思维,使过度手术常态化,给患者造成伤害。一个小手术,引发更多的医源性系列疾病,甚至是不可治的终生疾病。

《柳叶刀》子刊发表的一项研究认为:甲状腺结节和甲状腺癌的流行很可能是过度诊断。发病多+检出多,导致甲状腺结节和甲状腺癌不仅发病率直线上升,手术率也直线上升。甲状腺结节是过度手术的重灾区,不要让“早防早治”成为过度手术的借口和遮羞布!

必须严格手术指征,因为多发性甲状腺结节手术后复发率很高,很多患者手术后甲状腺功能减退,需要终生补充甲状腺素,经常引起甲亢和心脏损害。

曾有一患者分级4a类,大小3.5毫米的甲状腺结节,穿刺活检结果是“疑似甲状腺癌”。问我要不要手术!这就难了:不手术总是提心吊胆,手术也许根本就找不到肿瘤。呼吁要严格执行穿刺和手术标准。

大小在1-4厘米甲状腺结节一定要定期检查,动态观察。定期检查可以观察到甲状腺结节的大小以及性质的变化。如果没有结节,一年查一次。良性结节半年或者大半年查一次即可。有恶性特征的良性结节,最好3个月复查一次。

敲黑板、画重点:

甲状腺结节穿刺指征:

1级2级无需穿刺;

3级>2.5厘米;

4级>1.5厘米;

5级>1厘米。

甲状腺结节手术指征:

1.穿刺病理活检证实为甲状腺癌;

2.有压迫症状的甲状腺良性肿瘤。

中医治疗,可控制结节增长及转变

如果1厘米以下的良性结节完全不必担心,也不需做进一步检查,这类结节多质软或韧,表面光滑,边界清楚,可随吞咽上下活动,也就是良性的表现。此时及时以中医药治疗,可以控制结节增大和恶变,免被开刀手术。

甲状腺结节或甲状腺癌手术后采用中药治疗非常有必要,因为中药不仅能够防止术后复发,还可以减轻长期口服药物的副作用。

甲状腺结节和甲状腺癌在中医属“瘿瘤”、“痰核”的范畴,多因情志内伤、肝气郁结、气滞血瘀所致。情志内伤,肝郁气滞则脾失健运,痰湿凝聚,经络阻隔。痰、气、血凝壅结颈前形成结节或囊肿。辨证以实证居多,久病由实致虚,可见气虚、阴虚等虚候或虚实夹杂之候。

肝火旺盛,痰气壅结,忧恚郁怒,长期愤懑恼怒或忧思过虑,肝气失于条达,气滞痰凝壅结颈前。痰凝气滞日久,使血液运行受阻而引起血脉瘀滞,则可致瘿肿较硬或有结节,肿块经久不消。气滞血瘀,郁久极易化火。瘿病痰气郁结日久化火,火热耗伤阴精而导致阴虚火旺,其中尤以肝、心两脏阴虚火旺的病变更为突出。

中医药治疗甲状腺结节的三个目标

一是保级缩小不手术;

二是降级缩小策安全;

三是消除结节保平安。

中医辩证论治

由瘿瘤的病因病机可知:肝郁、气滞、痰凝、血瘀正是瘿瘤辨证论治的重点。故中医治疗瘿瘤以舒肝理气、化痰散结为主,结节或囊肿质地较硬者,配合活血化瘀;火郁阴伤而表现阴虚火旺者,辅以滋阴降火。

1、证型:气郁痰阻证

证见:精神抑郁,胸部闷塞,胁肋胀满,咽中如有物梗塞,吞之不下,咯之不出,苔白腻,脉弦滑。

治则:理气舒郁,化痰消瘿

常用方药:木香、陈皮、青皮、厚朴、紫苏、半夏、茯苓、浙贝母、生姜。

典籍:《外台秘要》深师苏子膏疗气瘿方、疗瘿细气方用陈皮,《外科正宗》活血散瘿汤用青皮。

2、证型:痰结血瘀证

证见:颈前喉结两旁结块肿大,较之较硬或有结节,肿块经久未消,胸闷,纳差,舌质暗或紫,苔薄白或白腻,脉弦或涩。

治则:理气活血、化痰消瘿

常用方药:昆布、海带、陈皮、半夏、胆南星、连翘、川芎、丹参等。

典籍:晋代葛洪的《肘后方》首先谈及海藻、昆布治疗瘿病。唐代孙思邈的《千金要方》中,记载了许多特效方药,如海藻、昆布等治疗瘿瘤。

3、证型:肝火旺盛证

证见:两胁胀痛,失眠多梦,伴性情急躁,舌质红,脉弦。

治则:清肝泻火、消瘿散结

常用方药:龙胆草、北柴胡、栀子、牡丹皮、白芍、牡蛎、玄参等。

典籍:《外台秘要》中5个治瘿的方剂都运用了龙胆草等清肝泻火的药物。

4、证型:心肝阴虚证

证见:心悸不宁,心烦少寐,舌红,苔少,脉弦细数。

治则:滋阴降火、宁心柔肝

常用方药:生地、沙参、玄参、麦冬、天冬、人参、茯苓、当归、枸杞子、丹参、五味子、酸枣仁、柏子仁、远志、朱砂等。

典籍:《校注妇人良方》天王补心丹补心养心,是治疗心肝阴虚的经典方。

温馨提示:中药处方需由中医专家详细诊视后拟定,一人一方,辨证论治,不可擅自用药。

病例一、

患者体检发现甲状腺多发结节4类,颈部淋巴结增大。接诊医生给出的手术方案是甲状腺全切除+颈部淋巴结清扫。病人太急万一3个月效果欠佳会放弃中药而手术终生吃药。

情绪焦虑,夜不能眠,时时自觉胸闷难舒,笔者拟散结经验方外,加用厚朴、枳壳、酸枣仁等中药,加强疏肝解郁、理气安神之效。

服药1月余,患者诉心中郁闷大减,夜间睡眠改善,对于治疗信心大增,唯有维纳不佳,遂前来复诊。笔者于前方减酸枣仁,稍加六神曲等健运脾胃的中药。患者复诊服中药3个月后降为3类,继续服中药3个月,甲状腺结节左侧3类,右侧2类,末见颈部淋巴结!

服药时间:6个月。

辨证:肝气郁结证。

治则:疏肝理气,化痰消瘿

处方:柴胡、白芍、茯苓、白术、郁金、厚朴、荔枝核等。

复查B超:

2021-10-13:甲状腺结节左侧:TR4类,双侧多发结节,双侧颈部淋巴结增大:9*4mm

2022-1-11:甲状腺结节左侧:TR3类,右侧:TR2类,双侧颈部淋巴结增大

2022-3-17:甲状腺结节左侧:TR3类,右侧:TR2类,末见颈部淋巴结。

病例二、

中年男性患者,持甲状腺B超检查报告单“ACRTI-RADS5类”来求医。其常自觉咽喉异物感,似有痰而咯之不出,便溏,苔白腻,脉弦。此为情志不畅,肝气郁结,津液运化失司,循经上逆,结于咽喉,凝结成痰所致。笔者以疏肝解郁、理气化痰为主,拟半夏厚朴汤加减。

患者随诊半年,咽异物感好转,后因不适症状减轻,疏于自我管理,常常流连于友人间的聚会,一次食积后腹胀难忍求诊,笔者查其舌脉,舌红苔腻不堪,口气酸臭,脉滑数,真是可恼也!

笔者对其痛陈利害,肝癌喝酒、肺癌吸烟、结节吃肉不减肥暴食暴饮。人长一斤瘤长一公分正常。该患者后谨遵医嘱,并严格控制饮食,再过半年复查B超,结节明显变小,分类从5类降为3类。

服药时间:1年。

辨证:气郁痰阻证。

治则:理气舒郁,化痰消瘿

处方:昆布、海带、木香、陈皮、青皮、厚朴、浙贝母、茯苓等。

病例三、

女性患者,B超提示甲状腺结节,TI-RADS3分类。患者颈前喉结两旁结块肿大,胸闷,纳差,经色暗伴血块,舌质暗或紫,苔薄白或白腻,脉弦或涩。笔者考虑其为痰瘀互结,除自拟方外,加用当归、丹参等活血化瘀中药。

二诊时,患者诉经色鲜红,血块较前减少。

三诊时,患者自诉因家事苦恼,复诊不规律,并时常与家人吵架,现常有胸闷心悸,头昏而胀,头刺痛,痛有定处,时发时止,缠绵不愈。笔者考虑其因事烦恼,肝郁气结更甚,气结而血行不畅,瘀血内阻,头痛缠绵。于前方加用桃仁、佛手、延胡索等行气活血、理气宽中等中药。患者断续共服药74剂后复查B超,结节明显缩小。

服药时间:三月余。

辨证:痰结血瘀证

治则:理气活血、化痰消瘿

常用方药:昆布、海带、陈皮、半夏、胆南星、连翘、川芎、丹参等。

病例四、

男性患者,B超提示甲状腺结节,TI-RADS5分类。患者自诉情绪急躁,时时与太太因小事吵架,并见两胁胀痛,失眠多梦,伴性情急躁,舌质红,脉弦。

考虑该患者肝火旺盛,笔者除自拟散结方外,加用龙胆草、栀子等中药清泻肝火。再次见到该患者时,患者太太满脸笑容跟笔者开玩笑,“真的谢谢大夫为我‘换了’了一位丈夫!”

该患者坚持中药治疗1年,分类从5级降为3类,甲状腺左叶结节消失!

服药时间:1年。

辨证:肝火旺盛证

治则:清肝泻火、消瘿散结

常用方药:龙胆草、北柴胡、栀子、牡丹皮、白芍、牡蛎、玄参等。

病例五、

中年女性患者,B超提示甲状腺右侧叶结节(大小约6*3*5mm),TI-RADS4A分类,患者自诉喉间有痰,时时上腹胀满,进食少而易饱,睡眠欠佳,舌质红,齿印舌,脉弦滑。

笔者考虑其因肝主疏泄,肝气郁结则疏泄不利,脾气亦因之运化失职,所以出现“时时上腹胀满,进食少而易饱”等症,因此中药中加用木香、砂仁理气调脾、山药补脾和胃等。

患者用药约1月后,面色红润并“福气”不小,跟笔者开玩笑说,来复诊就是去“美容院做保养了”。

半年后患者复查B超提示甲状腺右侧叶结节(大小约4*3mm),TI-RADS3类,成功降级、缩小。

服药时间:半年余。

辨证:肝郁脾虚证

治则:疏肝健脾、化痰散结

常用方药:郁金、青皮、薏苡仁、胆南星、白术、煅龙牡等。

病例六、

中年女性患者,甲亢病史,2021-08彩超:右叶结节性甲状腺肿(3-4类,最大0.57×0.66cm)。证见颈前肿块不红、不热,随吞咽动作上下移动,情绪烦躁,失眠梦多,苔薄白,脉弦滑。

患者三月后复查B超,2021-12-30彩超:右叶甲状腺结节(4类,不除外CA,0.46×0.34cm),虽未降级,但明显缩小。

服药时间:3个月。

辨证:肝郁痰凝证

治则:疏肝化痰散结

常用方药:青皮、法半夏、丹参、瓜蒌皮、酸枣仁等。

病例七、

男性患者,2021-01-13:甲状腺左叶结节(5类):9*6*4,穿刺结果良性,该患者饮酒史10余年,时时喉间梗塞感,黄痰,苔黄腻,脉弦滑。

《黄体内经》言:“酒者,水谷之精,熟谷之液也,其气剽悍,其入于胃中,则胃胀,气上逆,肝浮胆横。”可见酒之湿邪醇厚,影响中焦脾胃升降运化功能。湿热蕴结于体内,则见黄痰,苔黄腻等症。

笔者拟清热化痰汤加减,并嘱患者戒酒。

二诊见其黄痰消,苔黄腻减,遂将前方竹茹、黄连、黄芩等药物减少,中药健脾祛湿散结药物。

患者1年后复查B超,2022-3-9:甲状腺左叶低回声结节:7*4*5mm,结节缩小。

服药时间:1年。

辨证:痰浊内蕴证

治则:清化痰热,散结消核

常用方药:瓜蒌皮、胆南星、猫爪草、郁金、夏枯草、青皮等。

病例八、

互联网医院远程会诊案例:新疆患者,其B超提示甲状腺左叶实性结节并点状强回声(10.6*4.6mm),TI-RADS4a,右叶囊实性结节(3.7*2.8mm),3类;双侧颈部淋巴结可见。外科医生要立即手术,病人担心术后终生服药拒绝手术。证见心悸汗出,消瘦,五心烦热,失眠,手颤,眼突颈胀,舌质红,苔少,脉弦细数。

远程视频半个月一次,患者3个月后复查B超:甲状腺左叶实行及囊实性结节(7.6*5.1),3级,右叶囊性结节,2类。双侧颈部淋巴结未见肿大。成功降级、缩结节并消除颈部淋巴结!

服药时间:3月。

辨证:心肝阴虚证

治则:滋阴降火、宁心柔肝

常用方药:生地、沙参、麦冬、丹参、酸枣仁、鳖甲、龟甲等。

不穿刺直接手术的风险是过度手术,终生服药,终生遗憾!

甲状腺结节穿刺活检的风险极小,是避免过度手术的守门员,不可或缺。严格遵守穿刺指征,甲状腺结节穿刺的阳性率和准确率高达60~90%。门诊一个外省甲状腺结节青年女性,B超示结节3类不到2厘米,被全切除了,手术前说半切手术后告知全切了。手术前没有穿刺,手术后病理结果是良性的甲状腺结节。几个月后复诊,医生已经英年早逝了。过度手术,累死医生,害惨患者。患者和医生都是过度医疗的受害者。

中医药治疗甲状腺结节的最低目标是不手术

我们不反对西医,我们反对的是西医的过度医疗。不手术,当然是指不过度手术,没有达到手术指征的决不手术。

有几位甲状腺B超检查报告单“ACRTI-RADS5类”的患者来求医,有的因为拒绝穿刺活检,有的经穿刺活检病理报告为良性。都有自觉咽喉异物感,似有痰而咯之不出,便溏诸症。此为情志不畅,肝气郁结,津液运化失司,循经上逆,结于咽喉,凝结成痰所致。笔者以疏肝解郁、理气化痰为主,拟半夏厚朴汤加减。随诊半年~一年复查B超,结节明显变小,分类从5类降为3类。可以继续非手术中医药调理。

坚持中医治疗,反对反复穿刺

一个甲状腺结节患者在三家医院做过三次穿刺活检,结果都是良性。医生坚持说没有穿中还要继续穿刺,或者手术切除找癌细胞。我跟患者说:“穿刺多了,良性结节也会变为恶性肿瘤。反复穿刺找癌细胞?不用找,它就在来的路上!世界需要和谐,社会需要和谐,人体也需要和谐,中医药治疗最和谐。95%的甲状腺结节都是良性的!95%的人都是好人,为什么坚决认为自己是5%的坏人?!”患者接受了我的建议:吃中药半年后复查B超,不穿刺也不手术。

在调皮捣蛋的熊孩子中,有一些孩子在长大后会成为杀人犯,是不是要把调皮捣蛋不听话的熊孩子统统都杀光以绝后患?这种思维就是“有杀错没放过”“宁可错杀一千,不可放过一个!”的滥做手术。

中医药治疗甲状腺结节疗效欠佳的原因

“天雨虽宽不润无根之草;佛法虽广不度无缘之人;医术再精难治愚蠢之病。”曾经拒诊退号几个患者:一为甲状腺结节B超复查客观数据下,坚持认为无效,无理纠缠者;二为坚信偏方,自服自拟方蜈蚣蝎子水蛭附子等集中药毒药大全者;三为咄咄逼人连珠炮追问者:为什么会结节增大?为什么会结节增大?为什么会结节增大…四为不配合忌口,只想满足美味口欲者:一患者抱怨结节没有缩小。上次面诊吃了狗肉、再上次吃辣椒吃到腹痛腹泻…怎么治?肝癌喝酒、肺癌吸烟、结节吃肉不减肥暴食暴饮。人长一斤肉,结节长大一点很正常。

疗效判断:结节缩小是量的好转,结节降级是质的好转

有一位患者B超复查甲状腺右叶结节47mm变26mm,这个是甲状腺结节量的变化,大多数患者都能看出来并且认可有效。还有一位患者的B超结果是4类变成了2类,患者抱怨中医药治疗无效。我告诉患者降级是质的变化,比结节缩小的疗效还好。患者破涕为笑。

中医药治疗甲状腺结节的疗程

甲状腺结节要吃多久的中药?据笔者经验,一般而言,3级4级的半年后复查,5级的三个月复查。复查的项目为甲状腺B超和甲状腺功能五项。

有一位年轻女患者说:吃了半个月中药,甲状腺结节没有缩小。我说你这么心急适合去开刀。然后终生吃优甲乐。另外一个小伙子吃了半年的中药,肺结节消失了,甲状腺结节缩小了一半。所以,中医药治疗甲状腺结节,如果短期无效,是时候没到。时候一到,基本有效。

有一位女性患者,嘱咐吃中药6个月后复查。但患者3个月自行去复查B超,结果是:甲状腺右叶结节明显缩小,患者很高兴,我却批评患者不按套路出牌提前去检查:计划是吃中药6个月后复查,吃中药3个月不到就复查,万一效果不明显,患者有可能会放弃中医药治疗而去手术终身后悔。

[温馨提示]心急吃不了热豆腐,心急也治不了甲状腺结节。

甲状腺结节和肺结节、乳腺增生结节、肝囊肿、肝血管瘤、子宫肌瘤等良性增生性疾病极少会变为恶性肿瘤,都有明确的穿刺和手术规范,同时也是过度手术的重灾区,中医药治疗可以减少过度手术对患者的伤害。

甲状腺结节饮食预防纲要

饮食结构合理化。食谱不要单一,尽量花样新、品种多、结构合理。在制订食谱时,要尽可能做到辩证饮食:新鲜食物寒热温平味相结合,清淡和高营养优质量相结合,质软易消化和富含维生素相结合,供应总量和患者脏腑寒热虚实证相结合。

保持总热量。每日从食物摄入的总热量一般不要低于最低要求,肉类应以优质蛋白为主。

烹调方法和进食方法要讲究。采取少量多餐,粗细搭配,软粗交替,甜咸互换等形式。吃饭时要创造愉悦气氛,尽量与亲属同进食。吃饭前尽量避免油烟味等不良刺激。

营养要保持相对的平衡。各营养素要相对应的适量、齐全,除了摄取充足优质的蛋白质外,通常应以低脂肪,适量碳水化合物为主。从新鲜蔬菜和水果中也可获得维生素,无机盐,纤维素等。

食碘要适中,正常有碘食盐,既不要缺碘饮食也不要高碘饮食。

可以降低甲状腺结节风险的食物:

具有抗甲状腺结节作用的食物:茯苓、山药、香菇、猴头菇、无花果、慈姑、萝卜、菱、杏、魔芋、海参、海带。

具有增强免疫力作用的食物:甜杏仁、柿饼、芦笋、薏米、甲鱼、乌龟、核桃、香菇、蘑菇、木耳、核桃、红枣、山药。

具有消结散肿作用的食物,包括菱、芋艿、油菜、芥菜、猕猴桃、猫爪草。

具有健脾利水作用的食物:核桃、黑大豆、山药、韭菜、荔枝、桑椹、青鱼、淡菜、猪羊肾、雀肉、鹌鹑蛋、石榴、梅子、薏米、扁豆、山药、魔芋。

可能增加甲状腺结节风险的食物:

高碘食物。

被辐射污染的食物。

烟、酒;咖啡、可可等兴奋性食物。

花椒、辣椒、桂皮等刺激性食物。

烧焦、烟熏鱼、肉如香肠、红肠等高致癌性的食物。

发霉的食物:霉变豆制品、霉变粮食及其制品。

腌制食品:咸鱼、咸菜、腌肉、腌鱼等。

腐败变质食品,腐败变质不新鲜的鱼、肉和菜。

红肉、加工肉及油腻、油煎、油炸的食物。

甲状腺结节食疗推荐

1.山药粥

鲜山药100克切碎与粳米60克煮粥服用。

2.猫爪草陈皮瘦肉汤

猫爪草20克、陈皮10克,瘦猪肉、盐和水适量,煮熟食用。

甲状腺结节能不能吃海鲜

甲状腺功能正常的少量吃;甲状腺功能亢进者的不能吃;甲状腺功能低下者可以吃。